E-Ras: semanario on-line de actualidad sanitaria

Sin perder la perspectiva económica global

En el número anterior de e-Ras analizábamos la crisis financiera y económica global, el complejo e incierto escenario de crecimiento para nuestro País y la necesidad de enfrentar reformas en el sector público para cumplir el Programa de Estabilidad y buen desempeño fiscal en las finanzas públicas.

Daniel Franklin (Editor, The Economist) en el Informe “The World in 2010” pinta un futuro claro-oscuro para nuestro País desde una visión prospectiva y de cambios tendenciales en los mercados, la tecnología y las demandas sociales, y su consiguiente impacto en la economía real.

Tocando alguna de las teclas del Informe, he prestado mayor atención a determinadas rúbricas que aquí expongo:

1.  Tras la ruptura de las burbujas “financiera y del ladrillo”, prácticamente ningún experto espera recuperaciones fulgurantes ni sincronizadas en la salida de la crisis y no está nada claro que el sector privado vaya a impulsar “rabiosamente” el crecimiento sostenible una vez decline en los estímulos de los Gobiernos;”quizás será la prueba del algodón “en el desafío por la resucitación económica tanto en Europa como en EE.UU. Por tanto, la economía tendrá poco dinamismo en este momento del ciclo.

2. La revolución tecnológica (tecnología verde y las denominadas tecnologías imbricadas -dispositivos inteligentes-) está llamando a la “puerta principal” de las economías avanzadas. Desregular las posiciones dominantes y la integración de estas tecnologías en las economías productivas, será el reto para mejorar la eficiencia en los sistemas productivos modernos.

3. El “rojo” es el color dominante en las principales economías del mundo. La deuda pública esperada del G-7 en el 2010 superará el 100% del PIB (Uribe A. Institute for International Economics –Washington-. Febrero 2010). Según el FMI (2010), la deuda pública de los países de la OCDE incrementará en 30 puntos porcentuales del PIB en el periodo 2007/2013, situación de colapso en las finanzas públicas jamás vivida en los países avanzados en “tiempo de paz”.

4. La carga social de la crisis puede crear disturbios y desestabilizar Gobiernos, porque el sector público tendrá que enfrentarse – en un escenario fiscal contractivo- a la sangría del desempleo y a la deuda soberana. El ADN político tendrá que atender con premura a esta nueva realidad.

El populismo de base política no servirá para tomar las riendas de la gobernabilidad responsable ni para galvanizar la compungida sociedad. 

5.  Si la cuota de los Estados en la economía crece como consecuencia de la crisis, que sea inteligente para mejorar la supervisión, la eficiencia social y recuperar determinados activos estratégicos. Ello entra de lleno en el debate institucional y social sobre la dimensión óptima de los Estados para enfrentarse a las crisis globales, o la creación de instituciones políticas de orden mundial.

Merece atención el cómo el “capitalismo” de Estado en China ha demostrado buenos resultados en la últimas décadas en términos de eficiencia y creación de valor social, posiblemente porque ha entendido los procesos de globalización y aplicado los instrumentos apropiados para intervenir en los mercados.

6. La nueva geología del poder, el G-20, que representa el 95% de la economía mundial, tiene todavía que demostrar inteligencia institucional y responsabilidad moral en el “arte del gobierno global”, en un mundo elásticamente fragmentado en la distribución del bienestar y prosperidad social.

En al próxima cumbre del G-20 (Corea) tendrán una nueva oportunidad para proteger los recursos vitales de la Tierra, la dignificación del planeta y la vida humana, más allá de los riesgos de la globalización, el cambio climático y el terrorismo –esculpiendo las agendas políticas-. Para España, esperemos que en esta nueva Cumbre, no nos vuelvan a pedir el ticket de entrada y ser nuevamente un “·convidado de piedra”.

La prueba de fuego en Europa está en las “aguas no exploradas”, me refiero a Grecia y a su plan de rescate en condiciones extremas. Pero en otros países de la Eurozona también estamos en ese mismo tren –si bien en distinto vagón.- y ya sabemos que los mercados acechan y algunas agencias de rating nos vienen “amenazando” con reducir la calificación de nuestra deuda soberana.

A decir verdad, y centrándonos ya en nuestra propia realidad de país, es muy posible que si de verdad necesitamos mejorar la competitividad perdida, no habrá otro remedio que aprobar algunas asignaturas pendientes como son la devaluación del coste de los factores internos y recortar beneficios; ello significa (en el argot económico clásico) reducir salarios y márgenes en las actividades comerciales, para corregir los desequilibrios. Creo que nuestra cultura social dominante no esta por la labor de “ajustarse el cinturón”, y por ello, a los gobiernos de turno le van a acompañar turbulentas pesadillas para gestionar políticamente las tensiones de nuestra economía -en entornos competitivos-, además de la propia crisis fiscal de las Administraciones Públicas.

Los expertos señalan que en España el aumento masivo del déficit estructural primario (una vez corregido el déficit por los efectos del ciclo económico y el pago de intereses)en el período 2007-2010, no sólo se ha debido a las políticas de rescate anticíclicas -de tipo financiero y social-   en el ejercicio de responsabilidad del Gobierno, si no que probablemente otros problemas estructurales subyacentes han contribuido a este estado de desajuste fiscal, que según todos los “coyunturalistas” precisará de reformas exigentes y de sacrificios.

En nada ayuda, bien al contrario, el comportamiento en el gasto público de la mayoría de las CC.AA. que sigue siendo temerario cuando se confirma en el cierre del ejercicio de -2009- una deuda de 68.553 millones de euros (incremento del 25,8% en comparación con el año anterior). Es por ello que la CE no acaba de creerse los planes de saneamiento o austeridad de nuestro País, y van ha exigir al Ejecutivo mayor rigor en el cumplimiento del Programa de Estabilidad (www.tesoro.es)

Estudios empíricos sugieren que para dar respuesta a al crisis actual el ajuste fiscal que mejor contribuye al crecimiento potencial de la economía es el que reduce el gasto corrientes, más quien el incremento impositivo o la reducción de la inversión pública. Además, es también un criterio experto muy compartido que la sostenibilidad del estado de bienestar, como consecuencia de las proyecciones demográficas y del comportamiento de los factores que propulsan el gasto público, exigen de forma inaplazable reformas en el patrón de prestaciones sociales (garantizando sólo financiación pública en las verdaderamente coste/efectivas) en la liberalización del mercado laboral con garantías jurídicas; en la mejora de los instrumentos para una gestión pública eficiente, ene l aumento de la edad de jubilación y en la formación para mejorar la cualificación de la oferta de trabajadores (que deberá ajustarse a las demandas del mercado laboral) para incrementar la productividad y el empleo estable. 

En esta misma línea de indicaciones, el reciente informe anual de la OCDE (Economic Policy Reforms: Going for Growth – OCDE. 2010), en referencia a España, estima que la crisis reducirá en un 11,8% el PIB potencial de nuestra economía (ya se había pronunciado Paul Krugman en términos similares cuando hacia referencia al ajuste en los salarios), y entre su recomendaciones señala la necesidad de mejorar la eficiencia en el gasto, tanto en educación como en sanidad, entre otras prioridades (www.oecd.org/economic/goingforgrowth).

En el SNS “la procesión va por dentro”

Sabemos que “la sanidad” nunca ha estado en la agenda principal de la política pública y social, salvo cuando el sistema descarrila en sus parámetros financieros; y en esas estamos una vez más.

Esta crisis de financiación a la que se viene aludiendo de forma insistente -por la gran mayoría de los agentes del sector- para justificar las insuficiencias de nuestro sistema, no es más que la manifestación externa de problemas más profundos que afectan a la racionalidad, regulación, supervisión y gobernabilidad del propio sistema, y como consecuencia a su sostenibilidad presente y futura.

Es seguro que el SNS necesita más recursos; pero los necesita fundamentalmente para mejorar la fortaleza de su capital humano y social, así como de su capital tecnológico. Si no abordamos los problemas estructurales de las funciones claves en la cadena de valor de los servicios sanitarios públicos, los recursos adicionales tendrán una influencia marginal decreciente en la salud de los españoles.

Conviene en todo caso señalar que la adición de recursos no se traducirá en mayor eficiencia social ni resultados en salud sin otras acciones que garanticen la racionalidad. Cuando se obtiene vía ingresos públicos más dinero para la sanidad, hay que tener en cuenta las acciones que dejan de llevarse a cabo en otros sectores preferentes de la economía social (coste social de oportunidad). Mayores ingresos para el sistema sanitario por la vía de aportación privada en el momento del uso de los servicios (los mayores copagos a los que recurrieron Alemania y Francia), añaden a lo anterior un probable daño a la solidaridad, aminorando el subsidio cruzado entre sanos y enfermos, entre ricos y pobres y entre jóvenes y ancianos.

El actual comportamiento de los propulsores del gasto sanitario y el descontrol de las principales funciones y procesos en la cadena de valor del sistema sanitario, hacen preveer que la insuficiencia financiera resultante contribuya a desestabilizar el conjunto de las finanzas públicas regionales, dado el peso relativo que los gastos sanitarios tienen en el conjunto de los presupuestos autonómicos. Esta función sanitaria representa el programa social con mayor volumen de gasto en las CC.AA. (en torno al 37% de media en el conjunto del presupuesto autonómico).

La política sanitaria autonómica ha sido, con alguna excepción, muy poco disciplinada en la gestión y control del gasto, siempre con la esperanza de que el Estado Central acudiera al rescate, una vez más. Ahora ya no será posible en ningún caso, si nos atenemos al cumplimiento estricto del proceso de consolidación y rectitud fiscal presentado por el Gobierno de España. Creo que hemos confundido la descentralización de la gestión del gasto sanitario con la descentralización de la regulación (y no sólo en el sector sanitario).

Conviene volver a recordar que sin disciplina presupuestaria, ni credibilidad en el control del gasto, el sector sanitario público va ha poner en riesgo el cumplimiento del Plan de Estabilidad previsto por el Gobierno de España, porque no es esperable un crecimiento vigoroso de nuestra economía en el corto y medio plazo, ni una mejora muy significativa de los ingresos fiscales por el incremento del IVA. Necesitamos urgentemente controlar el crecimiento desordenado del gasto farmacéutico, y dejar de referirnos al mismo en términos de crecimientos moderados. Aquí hay un claro riesgo moral que no puede minusvalorarse, porque necesitamos reformas y medidas estructurales inaplazables.

Los presupuestos sanitarios de las CC.AA. para 2010 son poco realistas; ello es difícilmente compresible desde la responsabilidad pública. Solamente en gasto farmacéutico agregado, la desviación esperada acorde con las cifras presentadas en los presupuestos sanitarios de las CC.AA., sobrepasará según todos los registros los 2.500 millones de euros. Es claro que esta situación no es sostenible en el actual escenario financiero de nuestro SNS.

Las estimaciones nos indican que el SNS tiene un desequilibrio presupuestario anual superior a los 3.500 millones de euros (preferentemente en el gasto de la prestación farmacéutica), que se agregarán para este ejercicio 2010 a la deuda viva ya existente estimada en un valor superior a los 15.000 millones de euros en el conjunto del sistema.

Desde una visión prospectiva, el sistema sanitario público va a ser el principal quebradero de cabeza en la vida política y social de nuestro país, porque su desequilibrio presupuestario inveterado, y en ausencia de gobernanza institucional y de estrategias de eficiencia global, nos conducen a un estado de colapso financiero sin precedentes y en un contexto de crisis sin posibilidad de rescate.

La Administración Central bastante tiene con rescatarse así misma, si quiere cumplir el escenario de buen desempeño fiscal y los compromisos del Plan de Estabilidad referidos al al déficit estructural primario de nuestras finanzas públicas para el periodo 2010-2013.

Volveremos -sí o sí- a estar en la planta principal de la política nacional, aunque sorprendentemente no figuremos en el Anteproyecto de Ley de Economía Sostenible que propone el Gobierno de España (más allá de su alcance y credibilidad). Es difícilmente comprensible que la principal economía de conocimiento, de innovación tecnológica y de empleabilidad del País, cuando se está planteando un nuevo modelo económico y de producción para impulsar nuestro crecimiento y competitividad, esté ausente en este Proyecto reformista que debe tener como un referente principal la sostenibilidad de nuestras prestaciones sociales.

La sostenibilidad no está garantizada por los legispolíticos ni por los “flautistas” sanitarios

Nos “tranquiliza y sosiega” que la Ministra Trinidad Jiménez haya señalado que el Plan de Austeridad de nuestro Gobierno no afectará en ningún caso a la política sanitaria y social; y que saldremos reforzados de la crisis. Sin embargo, es pertinente volver a recordar que cualquier mínima demanda de mayor financiación para nuestro SNS no encaja en el ajuste fiscal (50.000 millones de euros) propuesto por el Gobierno de España. Deberán ser por tanto nuestras políticas internas pro-eficiencia las que deberán garantizar la controlabilidad en el crecimiento del gasto sanitario.

El hecho de que la Ministra de Sanidad y Política Social haya planteado llevar al próximo Consejo Interterritorial el tema de la sostenibilidad financiera del SNS, a buen seguro pone los pelos de punta al área económica del Gobierno, que ya se ha referido a nuestras “pesadillas” presupuestarías en términos disuasorios.

Por ello entiendo que hablar de suficiencia presupuestaria para financiar el gasto sanitario público no será del agrado del actual equipo económico del Gobierno de España, porque una vez cerrado el modelo de financiación autonómica, la dinámica de que “cada palo aguante su vela” será el mensaje institucional.

Sabemos que el SNS es el programa o función social con mayor potencialidad de desestabilización de las finanzas públicas, y por ello es necesaria una reforma estructural en el área de gobierno, en los instrumentos de coordinación y control, así como en los mecanismos de cohesión social, para de esta forma poder asignar los recursos públicos sólo allí donde se crea valor sanitario y social, excluyendo todos los procesos de intermediación y filo-monopolios artificiales , que hoy operan sin barreras y con baja transparencia en el sector.

El problema básico no es tanto señalar o poner énfasis en la insuficiencia o infrafinanciación del sistema, con la que podríamos estar de acuerdo una vez evaluado el coste social de oportunidad con rigor, sino en cómo con los recursos hoy existentes podemos desde la racionalidad conseguir el mayor valor añadido posible en términos de salud individual y colectiva. Ya sabemos que más recursos no necesariamente implican mejores resultados de salud, y ello, en la actual coyuntura de recesión económica, no debe ser olvidado. Necesitamos hacer nuestros propios deberes, dotando al sistema de instrumentos de buen gobierno y de buena gestión pública en nuestra estructura sanitaria federal, con claras iniciativas reformistas estructurales que nos ayuden a controlar los propulsores internos del gasto sanitario.

El Pacto de Estado por la Sanidad, afortunadamente, ya se está orientando en clave de sostenibilidad, lo cual es buena noticia porque el verdadero Acuerdo hay que forjarlo en materia de suficiencia financiera y en el desarrollo de instrumentos de gobernabilidad, supervisión, regulación y cohesión social, que deben ser objetivos preferentes para afrontar la crisis. 

Por tanto, la clave para la sostenibilidad financiera del SNS está en la disposición política y social para promover reformas en los componentes estructurales que sustentan la cadena de valor económica de los servicios sanitarios públicos. Estamos hablando de si hay “voluntades políticas” para corregir desequilibrios asignativos socialmente ineficientes, que la actual situación aconseja y exige.

Cualquier salida a la situación de estrangulamiento económico que vive el SNS va a requerir la construcción de profundos consensos: políticos, territoriales, financieros, profesionales y sociales. Ninguno de los problemas verdaderamente relevantes del SNS no  pueden resolverse, ni a nivel local, regional, ni a corto plazo.

Los agentes económicos, profesionales y sociales deben contribuir no sólo a la sostenibilidad del propio sistema sanitario, si no también a dinamizar el conjunto de la economía productiva y social de nuestro país. No es el momento de poner encima de los tapetes de negociación demandas que no pueden ser asumidas en la actual coyuntura económica y en el escenario de consolidación fiscal que se ha propuesto para salir de la crisis. Es el momento de plantear responsablemente lo que todos podemos hacer por el sistema para mejorar sus funciones y prestaciones, sin exigencia alguna adicional.

Las reformas que necesitamos en el sector sanitario público, en relación al buen gobierno de la sanidad, son urgentes, inaplazables y profundas, y deben conducirnos a una mayor exigencia en la ética pública, a nuevos patrones de legitimación del mejor profesionalismo sanitario, a una corrección inexcusable de lo conflictos de interés, a la implantación de buenas prácticas, al fomento y apoyo de toda iniciativa social emprendedora y a un activismo cívico, social y moral en el comportamiento de todos los agentes del sector.

Porque en mi criterio, la descapitalización cívica, moral, cultural y social es hoy, más allá de los problemas de financiación, organización y gestión presentes en el sector, el principal problema para el buen gobierno y la sostenibilidad del SNS.

El poder político, que no es otra cosa sino la capacidad legal otorgada por los ciudadanos para dirigir la sociedad y las instituciones, tiene la obligación moral de liderar en este momento histórico de crisis económica y contracción fiscal un proyecto dinámico y transformador que garantice la suficiencia, sostenibilidad y equidad como fundamentos básicos de legitimación social del SNS y del Estado benefactor.