E-Ras: semanario on-line de actualidad sanitaria

1. El porqué de estas reflexiones

La regulación de la objeción de conciencia [OC] de los profesionales sanitarios sigue siendo una asignatura pendiente tanto de las administraciones públicas como de las organizaciones colegiales. Este desinterés regulador debe explicarse principalmente por la visión, tan pragmática como irresponsable, que ambas instituciones comparten con respecto a este asunto: “si los médicos van manejando bastante bien el tema y sin hacer apenas ruido y si los pacientes parecen soportar resignadamente las peripecias que tienen que vivir de vez en cuando para sortear estas zancadillas, ¿por qué íbamos a ser tan tontos como para meter un palo en ese avispero?”.

Sin embargo, hay familias que tienen que sufrir un verdadero tormento para que dejen morir en paz a un familiar clínicamente desahuciado por la fatalidad de caer en manos de un profesional o un equipo que se guía antes por su propia conciencia que por el bienestar de sus pacientes. El juramento hipocrático, en su actualización de 2006 de la Declaración de Ginebra, dice que “la salud de mi paciente será mi primera consideración”; resulta significativo que en su redacción original de 1948 se refería a “la salud y la vida” de los pacientes y que la desaparición de “la vida” tuvo sentido, precisamente, para evitar este tipo de encarnizamiento terapéutico. Pero hay muchos médicos que anteponen su conciencia, su ideología o su dogmatismo al sufrimiento de pacientes y familiares. Tal vez sólo por eso merecería la pena una reflexión sosegada que finalizara con algún tipo de regulación aceptablemente consensuada sobre la OC.

Pero también porque ninguna mujer navarra puede acceder hoy a una IVE en los términos legalmente establecidos, no ya por la negativa de uno de los muchos ginecólogos que cobran religiosamente –no tratamos de ser irónicos– su nómina mensual de Osasunbidea, sino por la de todos y cada uno de los ginecólogos que ejercen en su Comunidad Foral, y tendrá que “exiliarse” temporalmente para evitar ese boicot y ver satisfecho lo que no es sino un derecho de ciudadanía sanitaria (y ahora ya legal), como sucedía hasta hace 25 años con Londres o Perpignan para tantos miles de españolas. Que, a nivel estatal, sólo un 2% de los abortos legales se realice en hospitales públicos (que suman el 75% del total de camas hospitalarias) debería avergonzar a todos los responsables por lo que no es sino una burla consentida a la ciudadanía.

Las corporaciones profesionales (colegios), que han sido reconocidas como entidades privadas de derecho público, y gozan de los privilegios (conscriptores, monopolistas, recaudatorios y fiscales) derivados de ese reconocimiento, no deberían creer que su papel social se limita a amparar el derecho de los profesionales a objetar (que también), sino que tienen la obligación de velar por la satisfacción del derecho que tienen los pacientes a que el profesional les dispense una asistencia sanitaria equitativa y sin más limitaciones que las legalmente establecidas. La OC puede ser admitida como un derecho individual, pero cuando es ejercida por colectivos enteros, retando a las leyes, derechos y ciudadanos, pierde tal condición porque la conciencia es un atributo individual, jamás colectivo.

2. La objeción de conciencia como derecho fundamental (y sus límites)

En general, desde las profesiones sanitarias se da por descontado –a menudo con un discurso innecesariamente agresivo y radical, incluidos en su retórica el Holocausto o la eugenesia– que la OC no sólo es un derecho, sino que es un derecho absoluto y que resultaría ilegítima e inmoral cualquier iniciativa regulatoria; de ahí que quede al libre albedrío de cada profesional rehusar por motivos de conciencia realizar procedimientos o dispensar medicamentos clínicamente indicados y legalmente reconocidos. Esta denegación se realiza exclusivamente en base a criterios morales, muy comúnmente de raíz religiosa, o simplemente ideológicos y para ello el profesional sólo tiene que comunicar verbalmente su decisión al paciente, decisión que no puede ser cuestionada y que sitúa a este último en una situación de patente indefensión, claramente incompatible con la absoluta primacía que el paciente se supone que tiene en los códigos deontológicos de las profesiones sanitarias. Esta situación hace –íbamos a decir incomprensible, pero cambiamos y agravamos el predicado– intolerable que los poderes públicos y los organismos colegiales finjan no saber de qué va el asunto y decidan deliberadamente apoyar de facto la opción más simple: que los pacientes se busquen la vida (total, ya están acostumbrados) para no tener que incomodar a los sectores profesionales más conservadores: demostremos talante.

Cuando un juez opta voluntariamente por concursar a una plaza en un juzgado de familia sabe que algunas de sus funciones consistirán en legalizar matrimonios entre personas del mismo sexo o ejecutar sentencias de divorcio, por mucho que ello repugne a sus convicciones morales o religiosas. Cuando se niega a hacerlo –y sucede con cierta frecuencia– es sancionado y, si sigue rehusando o reincide, es suspendido o separado del servicio. Y nadie protesta por ello, ya que la resolución posee una lógica aplastante. Sin embargo, cuando un médico opta –no menos voluntariamente que el juez– por ser ginecólogo sabe perfectamente que la IVE es un procedimiento médico estándar que forma parte de la lex artis y está recogido en las carteras de servicios de su servicio de salud, por lo que constituye un derecho reconocido a los pacientes en los términos y con las limitaciones que establezca la ley en cada momento. Sin embargo, cuando un ginecólogo se niega a realizar abortos alegando motivos de conciencia, no sólo no debe dar ninguna explicación, sino que se limita a trasladar a sus colegas y a sus pacientes (y a la organización que paga su nómina, añadiríamos) el coste de sus convicciones morales, en lugar de asumirlo o restituirlo él/ella mismo como sería lógico[1].

Es cierto que muchos miles de médicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios, los más veteranos, adoptaron sus decisiones de carrera cuando muchos procedimientos asistenciales ante los cuales se declaran hoy objetores o eran ilegales o simplemente no eran técnicamente viables, siendo por tanto objetores sobrevenidos, a quienes nada se les podría reprochar con respecto a la moralidad de sus decisiones. Pero lo cierto es que la mayoría de los actuales objetores sabían de sobra cuando definieron sus opciones de carrera que entre sus cometidos profesionales habría algunos cuya ejecución podría violentar sus conciencias. Y sin embargo ello no condicionó sus egoístas decisiones: sabían que, aunque no estarían respaldados por ninguna ley, podrían negarse a cumplir con parte de sus obligaciones y, lo más importante, que esa negativa saldría perfectamente gratis, lo cual ya no ilustra tan bien sus credenciales morales. Se trata sin duda de un perfecto fraude de ley.

Un aspecto final a considerar es la diferencia entre conciencia, ideología y dogma. La conciencia descansa en valores o sentimientos morales; la ideología, en concepciones y creencias; y el dogma en códigos sectarios de conducta. Reconocer como un derecho la objeción de un médico, una enfermera o un farmacéutico ante procedimientos que vulneran sus valores morales, su conciencia, puede ser una expresión de madurez democrática y tolerancia, pero amparar también a profesionales con objeciones ideológicas o dogmático-sectarias no sólo es conceptualmente absurdo, sino que es también socialmente injusto y debería ser ilegal y duramente punible.

3. La objeción de conciencia, un conflicto de intereses entre profesional y paciente

En todo caso, las sociedades democráticas, plurales y tolerantes como la nuestra están en condiciones de reconocer este controvertido derecho, pero este reconocimiento requiere una regulación legal, de manera que las corporaciones profesionales y los propios profesionales individuales dejaran de darlo por tácitamente reconocido, unilateralmente impuesto y subjetivamente interpretado y concretado, sin más límites que la propia creatividad. Porque estas no son reglas del juego, por más que cuatro líneas de una sentencia del Tribunal Constitucional afirmen de pasada (en 1985) que forma parte de la libertad ideológica, religiosa y de culto amparada por el artículo 16.1 de la Constitución. Y porque en otra sentencia de 1987 afirma que la OC, más allá del servicio militar obligatorio, sólo puede ser admitida “excepcionalmente, para un deber concreto”. Aun así, la sentencia del TC de 1985 ha servido perfectamente para que políticos, colegios y profesionales miren para otro lado, sabiendo que cuando se produce alguna reclamación judicial todo está perfectamente armado, incluido el Tribunal Supremo que cuando ha sentenciado en casación (1998) lo ha hecho amparándose en la jurisprudencia constitucional. Añadiremos que la desidia regulatoria de los sucesivos gobiernos españoles, socialistas o populares, constituye una anomalía entre los países europeos de nuestro entorno[2].

Produce estupefacción que el código deontológico de la OMC (revisión de 2009), que no exige que los médicos objetores comuniquen al colegio de médicos su decisión (de manera que fuera factible garantizar su conformidad deontológica), sin embargo sí ofrece esta posibilidad cuando su decisión de objetar les ocasione “conflictos de tipo administrativo o en su ejercicio profesional”; en ese caso, el colegio “le prestará el asesoramiento y la ayuda necesaria” (art. 26). Es decir, que lejos de amparar el bienestar y salud del paciente (que se supone que es el objetivo básico de cualquier código deontológico), a quien se ampara en exclusiva es al médico. Esta posición colegial no parece razonable, especialmente porque son posibles otros enfoques y formas de proceder que compatibilicen la defensa del derecho del médico a objetar y la del paciente a recibir asistencia.

La OC sólo puede concebirse como la expresión de un conflicto de intereses entre profesional y paciente que no es lógico ni justo que se resuelva siempre a favor de una de las partes (el profesional) y en perjuicio de la otra (el paciente). Es sin duda la ausencia de cualquier tipo de regulación y control –administrativa o colegial– de los conflictos de intereses entre las profesiones sanitarias lo que ampara esta preeminencia profesional absoluta en la resolución de este conflicto específico. Al margen de que resulta inconcebible –pero congruente con estas políticas de laissez-faire– que los conflictos de intereses no estén legalmente regulados y colegialmente controlados, en el caso de la OC los órganos colegiales, si desean evitar la “injerencia estatal”, deberían regular su aplicación y establecer medidas paliativas realmente comprometidas que nos convenzan de su sinceridad. Revisando las diferentes regulaciones de nuestro entorno internacional, encontramos algunas opciones que podrían, y probablemente deberían, estudiarse.

Aclararemos, antes de entrar a concretar, que se trata de propuestas realmente muy moderadas, lejos de las mucho más radicales formuladas en un famoso artículo de Julian Savulescu en el BMJ en 2006[3], cuyos postulados resume él mismo así: “Cuando el deber es un verdadero deber, la OC es equivocada e inmoral. Cuando hay un deber grave, debería ser ilegal. La conciencia de un médico tiene poco sitio en una asistencia médica moderna”.

Hecha esta salvedad, sigamos con las propuestas: 

• El derecho a la OC es estrictamente individual y libre. No puede extenderse ni a centros sanitarios, ni a servicios o equipos (los cuales no tienen, desde luego, conciencia). No podrá ser impuesto ni siquiera con base en los valores o ideas fundacionales de un centro, menos aún por la posición de cualquier jefatura.

• El profesional objetor deberá comunicar las condiciones y límites de su OC en un registro específico de conflictos de intereses –si se quiere, aunque no es necesario, de carácter colegial, aunque en todo caso con controles administrativos­ externos–. Asimismo, deberá comunicarlo a la dirección de su centro. En ambos casos deberían estar contemplados sistemas probatorios acerca de la sinceridad y carácter estrictamente individual de la decisión, muy especialmente cuando la acumulación de objeciones individuales imposibilite por completo alguna prestación en un servicio determinado, ya que el centro tendrá que planificar recursos alternativos para cubrir las necesidades/derechos asistenciales de sus pacientes.

• Cuando un profesional se declare objetor deberá derivar a sus pacientes a otro profesional o servicio en el que pueda recibir la asistencia requerida (este requisito está recogido en la declaración sobre objeción de conciencia de junio de 2009 de la Comisión Deontológica Central de la OMC, pero no ha sido incorporado al código deontológico, menos aún a sus estatutos). Esta información deberá recabarla el profesional de la dirección de su centro, pero deberá proporcionársela personalmente al paciente.

• En ningún caso y bajo ningún concepto tratará el profesional objetor de convencer al paciente, desde posiciones morales, de la inaceptabilidad o inconveniencia de su solicitud de asistencia. Ello no obsta para que tenga la obligación de ofrecer información puramente clínica sobre todas las alternativas asistenciales –incluida la objetada– para que el paciente pueda adoptar una decisión informada.

• Siguiendo un principio elemental de justicia distributiva, el profesional objetor deberá aceptar asumir otras funciones o tareas en sustitución de las que deja de realizar para nivelar las cargas asistenciales adicionales que está generando entre sus colegas.

• El incumplimiento de estas normas conllevaría la apertura de un expediente disciplinario y debería ser calificado, de ser confirmada la falta, como muy grave, ya que supone un delito similar al de prevaricación en un juez: adoptar decisiones (asistenciales) a sabiendas de que son injustas. Pero ello tendría que ser precedido de una reforma en el código deontológico de las organizaciones colegiales que lo hiciera legalmente posible; y ello tendría que ser precedido de un cambio en la filosofía de las organizaciones colegiales que verdaderamente no acaban de asimilar que son, como dice el Tribunal Constitucional, “organizaciones bifrontes”, igualmente comprometidas con la defensa de los profesionales y de los pacientes. ¿Tendrá algo que ver en ello el hecho de que a la hora de elegir a sus órganos directivos sólo votan los profesionales?

4. La regulación es inevitable

A pesar de una larga tradición de sacralización de la OC como un derecho fundamental y absoluto de las profesiones sanitarias, especialmente la médica, lo cierto es que la doctrina bioética está cambiando gradualmente de enfoque y empieza a considerar más decididamente que a la hora de amparar la OC en cada contexto o situación concreta es necesario conciliar los derechos de los pacientes con los de los profesionales. La distinción entre libertad de conciencia (el valor moral personal) y objeción de conciencia (el movimiento dogmático-sectario) empieza a ser realmente entendida, al tiempo que se van introduciendo muchas más variables en el análisis.

Como sucede con frecuencia, han sido en buena medida los propios excesos de los objetores organizados y de sus grupos de presión, concretados en ocasiones en regulaciones legales extremistas (especialmente en los estados más conservadores de los EUA), lo que ha causado que hasta en las corrientes más conservadoras de la bioética se esté reconsiderando la utilidad social y la misma moralidad del cheque en blanco que se ha venido concediendo a la OC[4].

Ningún grupo humano –mercados financieros, iglesias, ejércitos, medios de comunicación, partidos políticos, poder judicial... o profesiones– al que se conceda capacidad decisiva para autorregular su papel dentro de la sociedad, sus derechos, deberes, recursos y prerrogativas, sería capaz de resistir indefinidamente la tentación de incumplir sus propios códigos de autorregulación, cometer excesos y acabar intentando imponer sus valores e intereses a la sociedad a la que supuestamente sirve. Una afirmación que no es un juicio moral ni el reflejo de una visión nihilista de la vida: es, simplemente, una obviedad sociológica.

De eso se dio cuenta incluso el Papa Juan Pablo II –a quien resultará difícil acusar de peligroso izquierdista o sedicioso ateo­ sin moralidad–, quien en su mensaje con motivo del XXIV Día Mundial de la Paz, en 1991, dijo lo siguiente[5]: “La libertad de conciencia no da derecho a recurrir indiscriminadamente a la objeción de conciencia. Cuando una libertad reconocida se interpreta como una autorización o excusa para limitar los derechos de otros, el Estado está obligado a proteger, incluso por medios legales, los derechos inalienables de sus ciudadanos contra esos abusos”.

Si las organizaciones colegiales sanitarias no toman la iniciativa y pretenden que la OC siga en el confortable limbo jurídico en el que la situó el Tribunal Constitucional, antes o después habrá algún suceso estremecedor, producto del extremismo ideológico de algún perturbado con bata, que estremecerá a la sociedad y hará inevitable alguna iniciativa legal que sin duda no tomará tan en cuenta los intereses de quienes podrían ser señalados, en el mejor de los casos, como sus facilitadores.