E-Ras: semanario on-line de actualidad sanitaria

22 de Junio del 2010

Por Javier Rey del Castillo. Médico Inspector.

Van pasando los días desde que el Gobierno adoptó las medidas de recorte del gasto público, y a la vez que se va conociendo su repercusión sobre distintos grupos de ciudadanos afectados de momento, y las reacciones de éstos, vamos haciéndonos también a la idea, a través de informaciones más o menos explícitas, del riesgo financiero, cercano a la suspensión de pagos, en que se encontró nuestro país el fin de semana anterior a su adopción. Los ataques a la economía española se siguen sucediendo en los últimos días, lo que está provocando en respuesta la adopción o previsión de nuevas medidas de recorte del gasto público, pese a que buena parte de los problemas que se achacan a nuestra economía tienen su raíz en el endeudamiento privado.

Nada más lejos de mi intención que entrar a debatir si por las propias características del problema financiero planteado en una forma que hace principal responsable de la crisis a esos sujetos no virtuosos, sino, según palabras de Adam Smith, sólo centrados (¿en beneficio de todos?) en sus propios intereses, a los que hoy conocemos todos como “los mercados”, se hizo imprescindible adoptar unas medidas de efectos inmediatos en términos de reducción garantizada y a corto plazo del gasto público. Por otra parte, veremos si esas medidas fueron suficientes para calmar a “los mercados” o, como se vienen sugiriendo en los últimos días desde fuera de nuestro país, en especial desde Alemania, se van a exigir de este Gobierno nuevos recortes.

La “iglesia” económica tiene doctores para debatir sobre esas cuestiones con argumentos mucho más autorizados que los míos (pese a que, no lo puedo ocultar, las dificultades que se pueden observar en cualquier avance en la regulación de los mercados financieros me siguen aleteando como moscas detrás de la oreja). Por otra parte no se debe dejar de destacar que en ese mismo terreno hay quienes, desde la “derecha”[1] o la “izquierda”[2] han comenzado a llamar la atención sobre los efectos depresivos que tienen esas medidas sobre el crecimiento económico y el empleo, algo especialmente inconveniente en nuestra actual situación interna, lo mismo que en la de otros países.

Tampoco parece que entre los expertos existan discrepancias muy amplias en relación con el hecho de que las medidas adoptadas han hecho recaer sus efectos dirigidos a sortear la crisis más inmediata sobre varios de los sectores de menor capacidad económica de nuestra sociedad., que, para mayor contradicción, no han sido tampoco los responsables de la misma. Y, en relación con ello, que una de las carencias más clamorosas en la explicación de esas medidas y en su misma aplicación, ha sido el silencio guardado por el Gobierno, en especial en los primeros momentos, sobre las medidas que se adoptarían para que el coste de las crisis se comparta de manera efectiva por los sectores mas ricos de nuestra misma sociedad.

Este último enfoque, traducido en medidas fiscales o de otra naturaleza, parece imprescindible si se quieren evitar situaciones de ruptura social “a la griega” (donde, sin embargo, la situación parece que se va apaciguando, ante la inevitabilidad de la aplicación de medidas más drásticas que las adoptadas aquí). En todo caso, aunque la adopción de medidas que recaigan sobre los patrimonios y las rentas más altas terminen por producirse, su adopción no podrá probablemente evitar, al menos en el corto plazo, el descrédito profundo de un Gobierno que, como poco, retrasó de manera inadecuada siquiera una referencia “compensatoria” de las medidas adoptadas, y mucho más aún la definición clara y la aplicación de medidas que supongan de una u otra manera esa compensación.

Todos esos aspectos, que son el motivo de conversación más extendido en estos días en círculos tanto públicos como privados, pasan de largo sobre ciertos aspectos de las medidas adoptadas, y de las que podrían añadirse en el futuro, relativos a las implicaciones sanitarias de algunas de las medidas ya adoptadas y la ausencia de otras, y a las perspectivas de nuevas medidas a aplicar en el futuro en este mismo sector.

Si me parece importante llamar la atención sobre ellas, no sólo es porque se trata de “mi” (nuestro) sector. Es también porque el mensaje que se está pretendiendo trasladar desde el Gobierno, y más aún desde el Partido Socialista, que está formando bloque ante el acoso exterior, es que las medidas restrictivas adoptadas hasta ahora y las que vengan en la reforma del mercado de trabajo y el sistema de pensiones[3], se verán compensadas en sus efectos globales por la defensa de los servicios públicos, entre ellos los sanitarios, como parte de nuestro Estado de Bienestar, que garantiza de manera diferenciada el propio Partido Socialista.

Así se lo oír decir hace pocos días en una entrevista en CNN+ realizada por Iñaki Gabilondo a Ramón Jáuregui, un miembro de ese partido, en la actualidad en el Parlamento Europeo, al que aprecio y valoro especialmente. Pero del que no puedo por menos de disentir profundamente en cuanto a esa afirmación, que supongo que, viniendo de quien viene y de dónde viene, es fiel reflejo de la “doctrina” que ahora toca defender, aunque, en mi opinión, responda muy poco a la situación real, al menos en lo que hace a nuestro sistema sanitario.

1) Desacuerdo con las medidas de recorte del gasto sanitario adoptadas.

Mi desacuerdo parte en primer lugar de las medidas adoptadas hasta ahora en este terreno:

1.1)En cuanto a las dirigidas a rebajar el gasto farmacéutico, todavía ni siquiera concretadas en sus términos más precisos para llevar a cabo los “descuentos” por empresas y oficinas de farmacia previstos cuando redacto esta líneas, constituyen en el mejor de los casos la enésima versión de una fórmula (no tomar ninguna medida de control real del gasto, sino efectuar “descuentos” en proporción al gasto real, siempre creciente, efectuado) cuyos límites son bien conocidos.

Tan conocidos como la posibilidad del complejo “industrial-farmacéutico” de revertir los efectos de la medida en un corto plazo de tiempo mediante su reconocida capacidad para inducir la prescripción y el consumo en el sentido que interesa en cada caso. Ésa capacidad contrasta, a su vez, con la escasa capacidad de respuesta por parte de las administraciones públicas responsables del pago de ese gasto, principalmente la central, que lleva años manteniendo esa forma de relación global con la industria y los colegios farmacéuticos, con la consecuencia económica conocida de una proporción de gasto farmacéutico en relación con el sanitario total muy superior al de cualquier otro país de nuestro entorno.

(En sentido contrario, aquellas administraciones autonómicas que han tomado alguna medida puntual para intentar orientar la prescripción en un sentido dirigido a controlar esta parte del gasto son sujeto inmediato de acoso por parte de los agentes indicados, sea por la vía jurídica o la discriminación en el abastecimiento. A estos efectos pueden servir de ejemplo las amenazas de recursos legales recibidas por la CA de Castilla-La Mancha por la introducción de medidas dirigidas a facilitar la prescripción informática de los productos genéricos de determinados medicamentos de alto coste y consumo, sin vedar la posibilidad de prescribir los medicamentos de marca iguales pero de precio más elevado, pero haciendo un poco más laboriosa esta prescripción. O los ataques recibidos por el Consejero vasco por la adopción de una medida similar. En mi opinión, lo que debería facilitar el gobierno central en este caso era la adopción de medidas semejantes en todo el Sistema, en vez de seguir manteniendo la actitud que viene manteniendo en estas materias).

La escasa eficacia previsible en el medio plazo de las medidas de descuento adoptadas para el control de ese gasto no ha evitado que desde las empresas y las oficinas de farmacia se hayan echado los pies por alto previendo toda clase de desastres en términos de cierre de empresas, pérdidas de puestos de trabajo y quiebra de oficinas de farmacia, en una reacción que recuerda más al papel contratado de las plañideras en los ritos funerarios de ciertos países… después de considerar como un logro para sus aspiraciones que el método del “descuento” citado sustituyera a última hora las rebajas de precios previstas inicialmente.  

1.2) En esa línea resultan también un canto al sol las medidas dirigidas a constituir de manera funcional y voluntaria, sin componente estructural alguno,  una “central de compras”, que actuaría como tal para aquellos casos y productos en los que se solicitase por algunas o muchas CCAA. La primera aplicación de esta medida, acordada en el Consejo Interterritorial del 31 de mayo, se ha referido a la adquisición de la vacunación contra la gripe del año próximo.

Cualquier planteamiento de esta actuación como novedosa oculta que se venía haciendo igual en el campo de las vacunas desde hace años. El replanteamiento público de esta medida se asemeja, por eso, a las inauguraciones repetidas de obras públicas y centros de distinta naturaleza a las que parece tan aficionada nuestra derecha carpetovetónica en cualquiera de los gobiernos que ocupa (un buen ejemplo el madrileño). Pero que en este caso se presenta en el ámbito sanitario desde la izquierda (¿) realmente existente que nos gobierna.

Aplicada de la misma manera voluntaria, y sin acuerdo estructural ni político alguno que permita oponer la capacidad de imponer condiciones de compra de un sistema sanitario que actuase de manera habitual como un casi único comprador al monopolio sectorial de una industria con marcada tendencia a la concentración, los resultados previsibles en términos de mejores condiciones de compra y menor nivel de gasto no parecen tampoco muy halagüeños. Y ello por mucho que a un público poco informado se le pueda vender la supuesta nueva medida como un avance sustantivo en términos de racionalización, e incluir en un listado de medidas dirigidas a lograr la reducción del gasto, cuya escasa eficacia real no costará mucho tiempo conocer.

 

1.3) En cuanto a la reducción del sueldo del personal sanitario, producida de manera indiferenciada respecto a otras áreas de la función y los servicios públicos (al margen de reivindicaciones corporativas tan vergonzosas como las planteadas por los jueces haciendo referencia a la especial importancia de su función, lo que no parece el enfoque más acertado tampoco por parte de los sanitarios), lo que resalta principalmente de la medida adoptada es, a mi juicio, la confesión de parte tan evidente que supone de la ausencia de políticas de personal coherentes dirigidas a mejorar la eficiencia y la eficiencia de los servicios públicos, también los sanitarios.

Esa medida supone además la ocultación de la extensión de la temporalidad en los contratos, contraria a la legalidad y a la mejora de la calidad y la eficiencia de los servicios y superior al 30% en diferentes categorías profesionales, que se da en los servicios públicos sanitarios, como en otros servicios públicos, que constituye una amenaza cierta para su funcionamiento adecuado.

Frente a esa realidad, la “seguridad en el empleo” supuestamente merecedora de una compensación en términos de ajuste de los salarios públicos en una situación de grave crisis de empleo, razón aducida para adoptar la medida de reducción salarial, parece un recurso populista fácil para la puesta en marcha de medidas de efectos financieros inmediatos, pero con escasa preocupación por los efectos en un plazo más amplio sobre el funcionamiento de unos servicios, como los sanitarios, donde la estabilidad de los profesionales constituye un instrumento esencial de la calidad de la prestación.

2) Desacuerdo con otros aspectos de las medidas adoptadas, y de otras que se están barajando.

De las medidas ya adoptadas en el terreno sanitario, y de algunas que se han sugerido sin llegar a aplicarlas, me parece además importante destacar algunos otros aspectos:

2.1)En primer lugar, su origen “exógeno”.

Las medidas dirigidas al sector sanitario, como en otros terrenos, partieron de la decisión y el criterio de lo que parece el único Gobierno realmente existente, el Ministerio de Economía y Hacienda, por otra parte dirigido en este momento por quien fue anterior responsable del Mº de Sanidad.

De los criterios de la “socialista” Salgado en lo que respecta al gobierno financiero del sistema sanitario a su paso por éste resulta suficientemente expresiva la negativa a que el Consejo Interterritorial abordara esos temas, por considerar que se trataba de una exclusiva competencia autonómica. Un criterio del que, con la adopción de las medidas actuales y la forma en que se han adoptado, la actual responsable de la Hacienda central no parece haberse vuelto atrás. Y ello pese a que la Audiencia Nacional y el Tribunal Supremo resolviesen, aunque con escasos efectos reales con respecto a la decisión primitiva dado el largo tiempo transcurrido entre una y la otra, de manera contraria a aquella decisión.

Esa posición es también contraria a todas las evidencias conocidas (de las que un ejemplo son las deudas con los proveedores sanitarios, y otro los endeudamientos en que están incurriendo diferentes CCAA para satisfacer las nóminas de su personal) de que la penosa situación financiera del sistema sanitario, cuyos déficits suponen una parte sustancial de los autonómicos proporcional a su importancia presupuestaria para aquéllas, se debe en buena parte al descontrol multiforme de su gestión.

La sola idea de que pudiera hacerse responsable siquiera parcial de la solución de esos déficits al Gobierno central, que con el sistema de financiación autonómica de 2001, en época de gobierno del PP, pero con el apoyo del PSOE, se consiguió librar de esa carga (lo que le permitió, por el contrario, adoptar medidas “cosméticas” también en este terreno, como las de la Conferencia de Presidentes de 2005) parece por completo excluída. Con ello se cierra a la vez cualquier posibilidad de que desde el ámbito económico del Gobierno, que es el que realmente gobierna, se puedan plantear medidas “estructurales” que pudieran suponer una mejora en el control, e incluso una reducción, en el gasto sanitario, realizado sobre todo por las CCAA.

Por el contrario, esa postura supone asumir que los problemas de cada servicio autonómico sanitario los deberá resolver cada uno de manera independiente, aunque eso provoque desigualdades en la cobertura de los servicios sanitarios para la población de la que es responsable cada uno de ellos. Supone, a la vez, eludir la adopción de cualquier clase de medidas que, sobre la base del funcionamiento coordinado y solidario del conjunto del sistema y las economías de escala, pudieran proporcionar instrumentos para lograr mantener el carácter universal e igualitario de la protección ofrecida.

Por ese camino cada vez parece más probable la diversificación y la ruptura del sistema sanitario universal en diecisiete sistemas sanitarios distintos no sólo en su organización y funcionamiento, sino también en los niveles de protección sanitaria real alcanzados (o reducidos) en cada caso.   

2.2) Ese carácter “exógeno” al sistema sanitario de las medidas adoptadas hasta la fecha, y la imposición de las mismas desde el ámbito económico del Gobierno, al que sólo parece interesar la eficacia financiera inmediata en términos de recorte del gasto, supone dejar también al margen cualquier análisis de la composición y los efectos de algunos factores, aparte de la organización del gasto farmacéutico, que han contribuído de manera estructural decisiva, aunque por el momento puedan excluirse del recuento contable, al aumento del gasto sanitario, pero que, por el contrario, no se van a ver afectados por el recorte.

Ocurre así, por ejemplo, con la constitución específica de algunas de las “nuevas (ya antiguas) formas de gestión” patrocinadas de manera especial por gobiernos del Partido Popular, pero toleradas sin ninguna oposición real desde hace más de diez años por el Partido Socialista: me refiero en concreto a los ya no tan nuevos centros constituídos en diferentes CCAA, de manera más amplia la valenciana y la madrileña, pero extendiéndose  también progresivamente a otras, bajo las fórmulas conocidas como PFI ó PPPs .

En esos casos el servicio público que prestan viene condicionado al mantenimiento del pago de un canon acordado que, una vez establecido mediante el correspondiente contrato, no resulta modificable (salvo cuando, como en el caso del contrato original del Hospital de Alzira, los resultados del primer contrato no cubrieron las expectativas de la empresas contratantes, que lograron su modificación en términos favorables a esas expectativas sin penalización alguna al cabo de un año). De lo que se deduce que cualquier recorte del gasto que se pretenda llevar a cabo deberá soportarse, con el consiguiente deterioro de los servicios, por los centros públicos o gestionados con condiciones homologadas a las de éstos. Las fórmulas citadas parecen, en consecuencia  las más rentables en el momento actual para las empresas contratantes, frente a otras formas de relación para prestar servicios complementarios al Sistema.

Lo peor del caso es que la idea que se parece apoyar desde los ámbitos económicos del Gobierno es la de fomentar más aún estas fórmulas como manera de aprovechar la capacidad económica privada para promover las inversiones desde ese sector, en un momento en el que la capacidad de inversión pública está reducida drásticamente, sin considerar los efectos que ese tipo de iniciativas tendrá sobre los centros públicos sanitarios sometidos a los recortes, y sin considerar la necesidad real de las nuevas construcciones, que en muchos casos cabe poner en cuestión  … si es que no se buscan además maneras de ir sustituyendo los centros más antiguos por nuevos centros creados de esa manera, como se han sugerido ya en Madrid con algunos de los hospitales más grandes, con el deterioro patrimonial público correspondiente.

Un titular del Diario Médico del martes 8 de junio pasado resumía la preocupación que suscita esa posición en una sola frase de José Ramón Repullo, que había participado en una mesa redonda en las Jornadas de la Fundación SIGNO: “PFI, útil en el presente y peligroso en el futuro”. Esa situación de peligro es exactamente la más probable para el futuro del sistema sanitario universal y solidario si se pretenden generalizar esas fórmulas.    

Dejando aparte los criterios del Mº de Economía y Hacienda actual, generar confianza en que el Partido Socialista actuará como tampón o freno de ese peligro supone ignorar la vergonzante tarea de oposición ejercida por el mismo partido en la Comunidad de Madrid, sobre la base de la ausencia de criterios firmes y diferenciados sobre el desarrollo de esas “nuevas formas de gestión” madrileñas. Lo que se ha acompañado del distanciamiento de los movimientos populares contrarios a la privatización que, cada vez más en manos de la izquierda extraparlamentaria, han terminado por degenerar en la inoperancia más absoluta. Inoperancia que se une a  la frustración observable en cualquiera que haya acudido a alguna de las últimas convocatorias realizadas desde asociaciones de vecinos u otras instancias para manifestar el desacuerdo con el desmantelamiento, progresivo y probablemente irreversible, que se está produciendo del sistema sanitario público madrileño.

2.3) Lo mismo ocurre con el debate que va y viene sobre el “copago” en los servicios sanitarios, aludido de manera repetida como una de las medidas que deberá de una u otra manera aplicarse en un plazo más o menos inmediato.

La referencia a esta medida, sin ninguna especificación que permita conocer en qué terrenos y de qué manera se pretende implantar (ya existe en el farmacéutico para amplios grupos de población, y probablemente sería adecuado y equitativo plantear su modificación previo un debate sereno y claro), se ha hecho desde instancias muy diferentes, con especial insistencia desde el ámbitos del Mº de Economía y Hacienda.

Como se ha puesto de manifiesto en numerosas ocasiones por distintos expertos, si el copago en terrenos distintos al farmacéutico se establece a niveles bajos es muy dudoso que la implantación de una medida de ese carácter compense siquiera el gasto administrativo que puede provocar su aplicación. Y cuanto más alto sea el nivel al que pretenda aplicarse, más inequitativo resulta, como consecuencia de la reducción de la demanda que provoca, en función no de la necesidad sanitaria, sino de la capacidad económica reducida de los niveles de renta más bajos, empeorada más aún en la situación de crisis económica actual.

Las sugerencias hechas desde el ámbito económico del Gobierno provocan la inquietud de que se pretendan aplicar esas medidas de manera que se orienten ante todo, conforme a lo indicado y mediante la reducción del consumo, a la reducción inmediata del gasto, no tanto por la aportación real que se produzca, sino por la restricción de la demanda en función inversa de la capacidad económica de los nuevos paganos.

Frente a ello, las posiciones de algunos responsables sanitarios socialistas en ciertas CCAA (un ejemplo especialmente significativo en materia de copagos es la consejera sanitaria catalana) no constituyen precisamente una aportación a la tranquilidad de los ciudadanos en esta materia que pudiera de alguna manera contrarrestar la inquietud que generan las manifestaciones al respecto de los responsables económicos de los gobiernos de distinto nivel, empezando por el central, pero seguido por otros.

Por otra parte, a esas manifestaciones se han venido a sumar sin ninguna demora las de los sectores económicos, como los farmacéuticos, que pretenden ante todo preservar el nivel de consumo y gasto de sus productos, aunque sea a costa del aumento de la aportación ciudadana si el presupuesto público no da para más[4]. 

2.4) Por otra parte, “sudar la camiseta sanitaria”, mediante argumentos que proporcionen alternativas cualificadas desde el propio sector sanitario a las propuestas lanzadas en términos estrictos de recorte económico y sin ninguna preocupación por la equidad en el acceso a los servicios sanitarios desde el gobierno económico, parece algo ajeno a las capacidades o los planteamientos de los responsables sanitarios socialistas de distinto nivel. Una carencia que sólo parece posible por la ausencia de debate político sanitario interno en el seno del propio Partido Socialista.

Esa carencia permite, a su vez, que personajes como el exministro de Sanidad Julián García Vargas, en la actualidad a sueldo de distintas entidades farmacéuticas y aseguradoras y propagandista de las posiciones más privatizadoras, se venga atribuyendo de manera activa, o se le atribuya por los medios patrocinados por esas mismas entidades, alguna representatividad de las posiciones partidarias socialistas, sin que nadie desde el propio Partido ponga en cuestión tal situación. Pero otros muchos actores relacionados de una u otra manera con el Partido Socialista o que ocupan cargos en administraciones del mismo tinte político completan un amplio panorama de posiciones semejantes.  

2.5) El panorama interno socialista se completa con las posiciones de los que, de manera a mi juicio muy acertada, Luis Ángel Oteo calificaba como “buenistas” en un artículo anterior en estas mismas páginas. (En ese grupo cabría incluir, en mi opinión, no sólo a algunos consejeros sanitarios socialistas, sino también a otros grupos como la FADSP, que ha acudido a lo largo del tiempo en diferentes ocasiones con su apoyo al rescate de los gobiernos socialistas).

Lo que caracteriza a estos grupos es la permanente llamada de atención sobre el diferencial que nos separa, en cifras absolutas en relación con los promedios (olvidando la requetesabida relación entre nivel de riqueza de un país y nivel de gasto sanitario), o de proporción del gasto público sanitario sobre el PIB, de los países europeos más ricos y avanzados en términos de financiación y protección sanitaria.

En la situación de crisis económica en la que nos encontramos, seguir manteniendo el discurso del retraso financiero de nuestro sistema sanitario y la necesidad de cerrar esa brecha como solución para los problemas de éste más parece la repetición de un “mantra” con el que protegernos (supuestamente) de lo que caiga, a sabiendas o con ignorancia culpable, de que en la situación económica actual esa demanda no tiene la más mínima posibilidad de prosperar. 

En contra de esas nulas expectativas, la demanda de homologación económica en los términos citados se ha vuelto a leer estos días en distintos medios como respuesta a la crisis de parte de algunos de esos actores, sin aludir para nada a que los problemas financieros del sistema derivan en buena parte de sus bases constitucionales y estructurales.

En la situación actual ese tipo de posiciones contribuyen a condenar al propio sistema a su destrucción sin aportar ninguna solución. O, de otra manera, suponen quedarse tranquilos con una denuncia “buenista”, a sabiendas de que ésta no conduce a ningún lado, mientras otros arreglan a golpes “nuestro” terreno, en términos que resultarán sin duda contrarios al ejercicio del derecho a la protección sanitaria en condiciones de igualdad.

3) No hay sólo crisis económica en la sanidad.

Hay un tercer aspecto de la situación que, a mi juicio, no se debe tampoco olvidar: la situación de crisis económica de origen financiero es innegable, y las medidas que se están adoptando para su solución suponen de manera muy importante, como se encargan de recalcar día a día los medios de comunicación, poner en cuestión la sostenibilidad del Estado de Bienestar concebido a la manera europea.

Pero la crisis de éste, y en concreto la de los sistemas sanitarios, entre ellos el español, no es sólo la consecuencia de la crisis económica. Es también, de manera muy importante, el resultado de la lucha descarnada por aprovechar esa situación de crisis para apoderarse de los beneficios derivados de la actividad y el consumo sanitarios por parte de dos sectores industriales y de los servicios, convertidos en los sectores empresariales con mayores niveles de rentabilidad en relación con el capital invertido, que han ido creciendo en progresión geométrica en capacidad y poder económico a lo largo de las tres últimas décadas, hasta convertirse en los verdaderos determinantes del rumbo de todos los sistemas sanitarios. Se trata de la industria farmacéutica, y en menor grado de la de las nuevas tecnologías sanitarias, y de las empresas de seguros y provisión de servicios sanitarios. 

Para justificar esta afirmación, dejando aparte otros trabajos en los que he insistido en la misma línea[5], me remito como ejemplo más próximo a las descripciones de la reforma sanitaria americana que, divididas en cuatro capítulos sucesivos, realicé en estas mismas páginas en los últimos meses.

Conforme a las descripciones que hice allí, los límites de aquella reforma se pactaron antes de su inicio por el presidente Obama con los dos sectores citados antes del inicio de la reforma. Como consecuencia de ese pacto previo, los resultados de la reforma, en términos generales, y dejando aparte algunas diferencias aparecidas durante lo que fue un largo proceso de debate político, no se desviaron en lo sustancial de los límites previamente acordados: el mejor ejemplo de ello fue la exclusión de la llamada “opción pública” (una aseguradora pública que sustituyera o entrara en competencia con las aseguradoras privadas que monopolizan en aquel país el seguro sanitario) pese a la consideración por numeroso expertos de que tal “opción” constituía uno de los instrumentos más eficaces posibles en aquel país para lograr atajar su ritmo descontrolado de incremento del gasto sanitario,  que se sitúa ya por encima del 16% del PIB. Ni que decir tiene que, con la extensión de la protección sanitaria a una parte sustancial del 15% de población hasta ahora sin cobertura sanitaria alguna, la industria farmacéutica consiguió la ampliación potencial del consumo de sus productos, además de otras ventajas, principalmente en términos de ampliación de la protección de las patentes biotecnológicas.

Sobre la capacidad de influencia de la industria farmacéutica sobre el sistema sanitario español (acompañada en nuestro caso de manera peculiar por un sector caracterizado de la profesión farmacéutica), que se lleva ejerciendo desde antes de su creación formal, no hace falta añadir más referencias que las hechas en el apartado I de este mismo trabajo.

Lo novedoso de nuestra situación en los últimos años es el impulso que están adquiriendo en nuestro país las compañías de seguros y las redes de proveedores privados sanitarios, hasta hace muy poco tiempo acantonados, con la única excepción significativa de Cataluña, en la provisión de atención a las Mutualidades de funcionarios, que durante años han supuesto su “reserva” a la espera de tiempos mejores. Estos parecen haber venido de la mano de su progresiva participación en la gestión del sistema público[6]. Una posición que no parecen dispuestas a abandonar, sino, más bien al contario, a ampliar.

La extensión de su presencia en la gestión del Sistema público ha llevado a estos sectores a constituir un “Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS)”[7], desde el que en su acto de presentación (que se llevó a cabo el 9 de junio, y cuya referencia se puede ver en cualquier de los periódicos sanitarios del día 10) han reclamado la participación en la gestión diversificada del sistema público, que vería así reconocida de manera expresa la ruptura de hecho de sus características básicas que se está produciendo a través de esas vías[8].

Ni que decir tiene que la demanda del reconocimiento del servicio que prestan y el ahorro que suponen para el sistema público (cifrado en 1.300 euros por persona y año, lo que conciben como un “copago voluntario que descarga al sistema público”) se acompaña de la demanda de la desgravación fiscal de la cotizaciones a esas entidades y que “el usuario de la sanidad privada no tenga tantas dificultades para acceder a las recetas subvencionadas”  (declaraciones del Secretario General de IDIS al diario Público. 9 de Junio de 2010, p. 34).

Todo un ejemplo de coherencia con la base de financiación solidaria y redistributiva que se presume debe tener nuestro Sistema, y cuyos efectos, de lograr el éxito en sus pretensiones (que no aspiran a extender a toda la población, sino sólo a “un poco más de los 8,5 millones de personas con una póliza” que disponen ahora de ella: “Si tienes que dar cobertura la 99% de la población hay prestaciones que son imposibles de amortizar”) , conforme a todas las evidencias comparadas, contribuiría de manera cierta al incremento del gasto sanitario, la inequidad en la distribución de las cargas financieras, y la desigualdad en la cobertura dependiendo de la capacidad económica de cada uno[9].   

Un horizonte sin duda contradictorio para un sistema que se creó para dar protección universal e igualitaria a toda la población, y cuya crisis de sostenibilidad financiera no parece depender sólo del entorno económico amenazante, sino también de la voracidad de quienes, a semejanza de lo que ocurre en otros países, encuentran un área de negocio atractiva en la gestión de una parte escogida del Sistema[10].

4) La (in)credibilidad de las posturas socialistas en sanidad.

Con esos antecedentes inmediatos, a los que cabría añadir los derivados del análisis histórico de la constitución del Sistema Nacional de Salud español, que he realizado en el trabajo de tesis doctoral al que me he referido antes, no parece muy osado concluir que las garantías ofrecidas por el Partido Socialista para sostener nuestro sistema sanitario con condiciones de universalidad, igualdad en el acceso y financiación solidaria en medio de la crisis, en contra de las afirmaciones del eurodiputado Jáuregui a las que me refería antes, no parecen muy sólidas.

Hace más de diez años que al Partido Socialista no adopta posiciones distintas a las del PP en aspectos sustanciales de la legislación sanitaria: así, por ejemplo, la relativa a la  estructura de los centros del Sistema (el mejor ejemplo el apoyo a la Ley 15/1997, sobre nuevas formas de gestión, tantas veces comentado); o  su financiación (recuérdese el apoyo al sistema aprobado por el PP en 2001 con el voto favorable del PSOE, no cambiada en lo sustancial por la Ley 3/2009); o su funcionamiento coordinado (la ausencia de criterios diferentes quedó de manifiesto con el apoyo a la Ley 162003, de cohesión y calidad del SNS);  o las políticas de personal (una posición traducida en el apoyo a la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias y el Estatuto Marco). La relación de coincidencias se podría ver ampliada con las referencias a la gestión llevada a cabo en las CCAA por gobiernos de ambos partidos, y por los desarrollos legislativos llevados a cabo en muchos casos en las mismas materias (por ejemplo, en organización y gestión de los servicios, gestión de personal, o de tiempos y listas de espera).

El fácil recurso a un “Pacto de Estado” como solución a los problemas del sistema sanitario, es la mejor expresión actual de la ausencia de posiciones distintas en lo que respecta a la sanidad por parte de los principales partidos. Sin embargo, esa cercanía de posiciones no ha permitido hasta ahora, como era de prever y estaba cantado ante la actitud del PP, resultado real alguno.

Incidir en las mismas políticas que han llevado al sistema sanitario a su actual situación, como ocurre con algunas de las políticas de recorte económico que se han aplicado ya o se están barajando para el futuro, sin proponer alternativas a los caminos que han llevado a esa situación, no parece la mejor vía para alentar las expectativas de que las actitudes del Partido Socialista constituyan ninguna garantía para mantener esta parte específica del sistema de protección social alcanzado.

Por el contrario la crisis económica actual ofrece una ocasión única para justificar reformas estructurales del propio Sistema que fueran capaces, mediante economías de escala y coordinación efectiva del mismo, acotar la situación de gasto sanitario descontrolado por parte de las CCAA, e imponer una forma distinta de relación con los agentes que actúan sobre el Sistema, sin poner en cuestión, sino más bien al revés, la universalidad y la igualdad de la protección.

La insistencia en el discurso de la supuesta eficiencia de las “nuevas formas de gestión”; la ausencia de otras políticas farmacéuticas o de personal; el hacer responsables completas de las políticas de servicios sanitarios a las CCAA sin otorgar ningún papel garante de la universalidad y la igualdad de la protección al gobierno “federal”; la persistencia de regímenes distintos de protección relacionados con el vínculo laboral, como es el caso de las mutualidades de funcionarios, cuyo mantenimiento, sin límite temporal alguno ni perspectiva de una integración con el régimen general de protección que estaba ya prevista en la Ley General de Sanidad, acaba de ser ratificado por el Gobierno en respuesta a preguntas parlamentarias. Todos ellos son ejemplos no únicos de que, por el contrario, la posición de este Gobierno en relación con la sanidad sigue siendo la misma que viene siendo desde hace años, y que, en consecuencia, la garantía del mantenimiento de la protección sanitaria por parte del Partido Socialista en este tiempo de crisis no resulta creíble en tanto no modifique sus propuestas en esos y otros terrenos.

Es cierto que medidas en la línea indicada irían contracorriente de lo que ahora constituye el paradigma de la organización de los servicios sanitarios en los países europeos. Sus modelos se están acercando de manera progresiva al norteamericano, pese a .los evidentes defectos de éste en términos de mayor gasto, menor protección y peores repercusiones en términos de creación de puestos de trabajo por las empresas, que allí pretenden librarse de la responsabilidad mayoritaria que ejercen en la protección     sanitaria. En todo caso, esa tendencia, como he señalado antes para el caso español, tiene raíces de interés por captar para el beneficio privado unos mercados que se están demostrando como los más rentables en este momento del desarrollo capitalista. Por el contrario, carece de justificación razonable más allá de las ideas preconcebidas sobre los efectos favorables de una competencia siempre imperfecta sobre la eficiencia de los servicios sanitarios, que no puede ser nunca su objetivo principal, ni tampoco la premisa fundamental de la consecución de la equidad en el terreno del acceso a ellos.       

 Es cierto también que el clima social y las expectativas que se han ido creando entre la población española acerca de los servicios sanitarios no son los más propicios, sino al contrario, para reforzar los aspectos solidarios de esta forma especifica de protección social. Que la contestación del Gobierno en respuesta a la pregunta sobre sus intenciones en relación con la mutualidades de funcionarios sea por enésima vez que el modelo de esa mutualidades, inextensible por razones de eficiencia y de gasto a toda la población, “se valora positivamente, tal y como constata el hecho de que el 83 % de los mutualistas optaran en enero por recibir la asistencia sanitaria mediante las entidades de seguro libre” (ver Diario Médico de 14 de junio, p. 1 y 4), no parece muy indicativo de que este Gobierno esté dispuesto a hacer nada por extender la explicación de las ventajas del sistema universal que permite atender a la mayoría del resto de la población, e incluso a esos grupos cuando precisan de su atención. 

Pese a todo, hay numerosos argumentos para justificar que los sistemas sanitarios universales y solidarios son más eficientes que cualquier otra forma de organización de la protección sanitaria además de alcanzar más amplios niveles de protección, tanto en términos poblacionales como de la cobertura material[11].

5) Epílogo.

Para cerrar estos comentarios no puedo evitar referirme de nuevo a una intervención, en este caso del que fue Secretario General de la Seguridad Social, Adolfo Jiménez, en el programa de Iñaki Gabilondo en CNN+ el martes 15 de Junio pasado.

La intervención del interesado, en defensa de la sostenibilidad y las ventajas del sistema de pensiones públicas español, se basó en la coherencia y la asunción por la mayoría de la población española del modelo adoptado, en todo caso susceptible de adaptación a las nuevas situaciones económicas y demográficas que se están produciendo. Una situación bien distinta de las incoherencias y vicisitudes de los modelos privados que, como en Chile, donde sustituyeron durante la dictadura al sistema público de pensiones, no tardaron en generar el descontento y la desconfianza de la población.

Visto desde el terreno sanitario, la situación del sistema de pensiones es la contraria del sistema sanitario español: en este caso, como he tratado de demostrar en la tesis a la que me he referido antes, el modelo supuestamente escogido, el de un Servicio Nacional de Salud de gestión descentralizada, nunca llegó a desarrollarse realmente de manera efectiva. Sus principios y formas organizativas y de protección propias fueron puestas en cuestión y guiadas hacia una orientación diferente desde dentro del propio Partido Socialista, y a instancias de estímulos distintos (el informe Abril; la situación de los servicios sanitarios en Cataluña y su Ley de ordenación sanitaria de 1990; las posiciones propias de sectores liberales del propio Partido), al poco tiempo de su supuesta adopción en la Ley General de Sanidad. Ni hay ni ha habido, por tanto, un modelo sanitario real a mantener y defender, y el existente ha ido degenerando de manera progresiva en medio del desinterés partidario y general.

Ese desarrollo, que ha sido paralelo al que se ha producido en el terreno sanitario en otros países europeos (un buen ejemplo podría ser el desarrollo del NHS inglés bajo los gobiernos laboristas de la “tercera vía” de los últimos trece años, en los que se ha producido una evolución por completo contradictoria con el programa con el que accedió al gobierno) podría considerarse una expresión más de la inoperancia de los partidos socialdemócratas europeos en el desarrollo de alternativas a las fuerzas conservadoras que se han ido imponiendo en nuestro continente y en el ámbito de la Unión Europea .

Recuperar las señas de identidad socialdemócrata, la única capaz de desarrollar la protección sanitaria universal como derecho ciudadano, como he tratado de demostrar[12], puede pasar, por el contrario, como dice el historiador Tony Judt en su más reciente publicación[13] (y esperemos que no última, estando afectado por una esclerosis lateral amiotrófica en fase terminal ) por la recuperación de la defensa del valor y el funcionamiento de lo público, con todas las reformas que sean necesarias[14], pero sin romper su naturaleza[15].

No estoy seguro de que promover medidas en esa línea [16] garantizase una recuperación del voto socialista, al menos hasta los niveles de mantener a este partido en el gobierno. De lo que sí estoy seguro es de que a mí, como creo que a otros muchos sanitarios que estamos defraudados por las posiciones del Partido Socialista en este terreno desde hace años, y a muchos ciudadanos que ven peligrar los niveles de protección sanitaria alcanzados,  nos evitaría tener que plantearnos cuando toque, como única razón del voto a ese partido, el miedo a que otros partidos gobiernen, pese a que cada vez es más difícil diferenciar cuáles serían los efectos en éste y en otros terrenos de un gobierno de la derecha más neoliberal.

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